DOTAZNÍK ŽIVOTNÍ HISTORIE
CO NEJÚPLNĚJŠÍM VYPLNĚNÍM NÁSLEDUJÍCÍCH ÚDAJŮ NÁM POMŮŽETE ZÍSKAT UCELENÝ OBRAZ SVÉ ŽIVOTNÍ HISTORIE. TA SE MŮŽE VZTAHOVAT K VAŠIM SOUČASNÝM POTÍŽÍM. VŠECHNY ODPOVĚDI JSOU PŘÍSNĚ DŮVĚRNÉ A NEBUDOU ZVEŘEJNĚNY BEZ VAŠEHO SOUHLASU.
POKUD NA NĚKTEROU OTÁZKU NEBUDETE CHTÍT ODPOVĚDĚT, PROSÍM PŘEŠKRTNĚTE JI.
Jméno:________________________________________________________________
Adresa:________________________________________________________________
________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Telefon:_________________________________________________________________
Datum narození:________________ Věk:________ Povolání:______________________
Kdo vás doporučil?________________________________________________________
Jméno a adresa obvodního lékaře:_____________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Telefon: __________________
1 HLAVNÍ PROBLÉMY
Popište vlastními slovy podstatu svého problému a délku jeho trvání:
Stručně popište, jak vaše problémy začaly a jak se až dosud vyvíjely:
Uveďte situace, v nichž se vaše problémy zhoršují nebo kterých se bojíte:
2 HLAVNÍ PROBLÉMY – pokr.
Uveďte situace, v nichž se cítíte klidný a uvolněný:
Radil jste se již s někým o svých problémech? (např. s lékařem, psychologem, psychiatrem, sociální pracovnicí apod.?)
Trpíte nějakými zvláštními strachy nebo fobiemi? (Uveďte pět nejzávažnějších)
Kontrolujete některé věci více než jednou? (Uveďte které)
Míváte nepříjemné myšlenky, které se vám objevují v hlavě a kterých se nemůžete zbavit? (Prosím zakroužkujte) Nikdy Občas Často Skoro pořád Neustále
Z následujících výrazů zakroužkujte ty, které se vás týkají:
ÚZKOST PERFEKCIONISMUS NECHUTENSTVÍ
POCIT NAPĚTÍ PEČLIVOST NESPAVOST
POCIT PANIKY NEDOKÁŽU HODIT LÉKY MI POMÁHAJÍ
VĚCI ZA HLAVU ZVLÁDNOUT PROBLÉMY
ZÁVRATĚ PLACHOST PŘED LIDMI POCIT NEDOSTATEČNOSTI
MRAVENČENÍ V KON- POCIT OSAMĚLOSTI NEDOKÁŽU NIC UDĚLAT
ČETINÁCH TAK, JAK SE TO MÁ
POCITY NA OMDLENÍ NEDŮVĚŘUJI SI POCITY VINY
TŘES SNADNO SE ROZČILÍM NIC MĚ NEBAVÍ
BUŠENÍ SRDCE FINANČNÍ TĚŽKOSTI NESOUSTŘEDIVOST
STÁLÝ POCIT ÚNAVY NEDOKÁŽU SE SPŘÁTELIT ZAPOMĚTLIVOST
ZAŽÍVACÍ POTÍŽE NEDOKÁŽU SI UDRŽET SEBEVRAŽEDNÉ
PŘÁTELE MYŠLENKY
BOLESTI HLAVY NEDOKÁŽU SE POCITY MÉNĚCENNOSTI
ROZHODNOUT
SEXUÁLNÍ PROBLÉMY NEDOKÁŽU SI UDRŽET POCIT DEPRESE
PRÁCI
NEDOKÁŽU SE UVOLNIT ŠPATNÉ POMĚRY DOMA NOČNÍ MŮRY
NEMÁM RÁD VÍKENDY NEMÁM RÁD PRÁZDNINY POTÍŽE SE ŽALUDKEM
NADMĚRNĚ PROBLÉMY S PAMĚTÍ NADMĚRNĚ PIJI ALKOHOL
CTIŽÁDOSTIVÝ
Označte závažnost svých problémů na této škále:
Trochu mi vadí Mírně závažné Středně závažné Velice závažné Naprosto mě zneschopňují
3 HLAVNÍ PROBLÉMY – pokr.
Zakroužkujte ty z následujících pojmů, které se vás týkají:
Bezcenný – Neužitečný – „Nula“ – „Můj život nemá smysl“ – Nedostačující – Hloupý – Neschopný – Naivní – „Nic neudělám správně“ – Pocity viny – Zlý – Nemorální – Děsivé myšlenky – Nepřátelský – Plný nenávisti – Úzkostný – Přecitlivělý – Zbabělý – Neschopný se prosadit – Panikář – Agresivní – Ošklivý – Nudný – Nepřitažlivý – Odpudivý – Depresivní – Nemilovaný – Mající svou cenu – Nepochopený – Osamělý – neklidný – Zmatený – Nejistý – Schopný zvládnout konflikt – Soucitný – Přitažlivý – Sebejistý – Ohleduplný – Spolehlivý.
Napište, v čem čekáte že vám léčba pomůže:
ZDRAVOTNÍ STAV
Vyjmenujte vážné nemoci, úrazy nebo operace, které jste prodělal do 12 let svého života:
Vyjmenujte vážné nemoci, úrazy nebo operace, které jste prodělal mezi 12 a 22 rokem života:
Vyjmenujte vážné nemoci, úrazy nebo operace, které jste prodělal po 22 roce svého života:
Kdy jste naposledy byl na lékařském vyšetření:
Pokud jste někdy navštívil psychiatra, napište kdy a proč a jak dlouho jste se léčil.
Napište prosím, jaké léky v současné době užíváte:
Jaký druh alkoholu nejčastěji pijete, jak často pijete alkohol a jaké množství vypijete za týden?
4 RODINA
(Pokud nějaký člen vaší rodiny v nedávné době zemřel, napište prosím datum a příčinu).
MATKA: Jméno:_________________________ Věk:______ Povolání__________________
Zdravotní stav:
Charakterizujte stručně její povahu:
OTEC: Jméno:___________________________ Věk:______ Povolání:__________________
Zdravotní stav:
Charakterizujte stručně jeho povahu:
SOUROZENCI
Bratři: Jméno a věk: _________________________________________________________
_________________________________________________________
Sestry: Jméno a věk: _________________________________________________________
_________________________________________________________
Má někdo z vaší rodiny problém, který se podobá vašemu problému? (pokud ano, uveďte podrobnosti).
Má někdo z vaší rodiny některý z následujících problémů?
Nadměrné pití alkoholu – Epilepsie – Deprese – „Slabé nervy“ – Nebo něco jiného, co by mohlo být považováno za psychickou poruchu? (uveďte podrobnosti)
5 OSOBNÍ ÚDAJE
Místo narození__________________________________________________
Výška____________ Váha_________________
Zatrhněte ty z následujících údajů, které se týkají vašeho dětství:
Normální porod Noční děsy Noční pomočování
Normální dítě Cumlání palce Kousání nehtů
Strachy Náměsíčnictví Koktavost
Šťastné dětství Nešťastné dětství Jiné_____________
ŠKOLA
V kolika letech jste začal chodit do školy?___________________
V kolika letech jste ukončil školní vzdělání?_________________
Chodil jste do školy rád či nerad? (uveďte podrobnosti)
Měl jste ve škole nějaké problémy se spolužáky?
Jaké je vaše nejvyšší dosažené vzdělání? V jakém oboru?
ZAMĚSTNÁNÍ
Pokud jste zaměstnán, jak dlouho již pracujete ve svém současném zaměstnání?________
V jaké funkci?
Napište všechna svá dřívější zaměstnání a od kdy do kdy jste v nich setrval:
ŽIVOTNÍ PODMÍNKY
Kde bydlíte? (zatrhněte odpovídající možnost)
Byt Rodinný dům Ubytovna Sociální ústav Hotel Jiné:______________
Kdo s vámi v současné době žije ve společné domácnosti? (vyjmenujte)
Jaké máte zájmy, koníčky, záliby?
Co děláte ve svém volném čase?
6 MANŽELSTVÍ A RODINA
Zatrhněte váš současný stav:
svobodný/á nesezdané soužití ženatý/vdaná rozvedený/á ovdovělý/á opakovaně ženatý/vdaná
Věk partnera/partnerky:_____ Zaměstnání: _______________________________________________
Jak dlouho již s partnerem/partnerkou žijete?______
V současné době je váš vztah s partnerem/partnerkou (zakroužkujte):
Velmi dobrý Dobrý Průměrný Horší Velmi špatný
Máte děti? (uveďte prosím jména a věk)
Máte s dětmi nějaké problémy, které vás trápí?
Pokud jste žena, odpovězte prosím na následující dotazy:
V kolika letech jste měla poprvé menstruaci?……
Máte v souvislosti s menstruací některou z těchto potíží?
bolesti / silné krvácení / krvácení mezi periodami / menses ovlivňují mou náladu / nepravidelná
Informace o sexuálním životě (tuto část dotazníku vyplňujte jen pokud máte v této oblasti problémy)
Jaký byl postoj vašich rodičů k otázkám sexu? (např. zda jste se s nimi bavili o sexuálních problémech, zda vás o nich rodiče poučili apod.)
Jak a kdy jste získal(a) první informace o sexu?
Kdy jste si poprvé uvědomil(a) své sexuální impulsy/touhy?
V kolika letech u vás začala puberta?…..
V kolika letech jste poprvé masturboval(a)?…….
Pociťoval(a) jste někdy ve spojitosti s masturbací pocity viny nebo úzkost?
V kolika letech jste měl(a) poprvé pohlavní styk?………
Měl(a) jste někdy nějaké pocity viny nebo úzkosti v souvislosti s pohlavním stykem?
Je pro vás váš současný pohlavní život uspokojivý? (pokud ne, napište proč)
Pokud jste prožil(a) nějakou nepříjemnou či jinak pro vás významnou sexuální zkušenost, napište jakou: