Vzorová kazuistika
Kasuistika-posttraumatická porucha
- údaje o pacientovi-Adéla
Pohlaví: žena
Věk: 16 let
Stav: svobodná
- rodina:
věk profese spol..domácnost alkohol/drogy psychiatr.dg.
| otec 40 let dělník ano alkohol | ne |
| matka 38let knihovnice ano ne | ne |
| Sourozenci 10let žák ZŠ ano ne ne | |
| další lidé v blízkosti pacienta: babička, která žije v Ostravě
|
|
| 3. místo bydliště Opava | |
| 4. identita Česká | |
| 5. vzděláni základní, nyní studentka II.ročníku Gymnázia | |
| 6. ekonomická aktivita studentka | |
| 7. soud,crimi nevyšetřován, netrestán | |
| 8. primární droga ne | |
- sekundární drogy ne
lO.zpúsoby užívání drog
Souhrn: Adéle je 16 let, je studentkou druhého ročníku gymnázia. Do poradny se dostavuje na doporučení profesorky, která na škole vyučuje psychologii. Adéla těsně před Vánoci měla schůzku se svým tehdejším přítelem, kdy se šli projít do Městských sadů a při cestě kolem řeky našli viset na stromě oběšeného muže. Adéle se při tomto zážitku podlamovala kolena, třásl se jí hlas, měla stažený žaludek, bylo jí na zvracení a zároveň i smutno.
Přivolali policii, která provedla ohledání místa činu a po nezbytných úkonech byli propuštěni. Při cestě domů přítel vtipkoval a situaci zlehčoval. Po příchodu domů zjistila, že tam nikdo není, tak začala znovu plakat, ale po pár minutách přišla matka, které vše řekla. Ta jí udělala čaj a pustila film Pelíšky. Jenže v úvodní scéně, kterou film začíná, je monolog kluka se smyčkou na krku, takže se znovu vyděsila, začala opět plakat a utekla do svého pokoje. Další den se jí v představách začala ukazovat tvář toho mrtvého muže, a to na prázdné bílé stěně, zhaslé obrazovce počítače, začala mít děsivé sny plné oběšenců, sněhu, slz, křiku a rybářů. Začala se bát usínat i když v pokoji s ní spí ještě mladší bratr, začala se bát chodit do parku kde došlo k nálezu oběšeného. V tomto parku mívají za pěkného počasí tělocvik, tak se začala učitelce tělocviku vymlouvat např. na nevolnost nebo menstruaci. Začala se vyhýbat prostranstvím kde by mohly být osamělé stromy.
Dg.: Posttraumatická stresová porucha
Současné problémy:
-strach usínat večer v pokoji, protože se jí v představách objevuje obličej nalezeného oběšence
– strach, že se jí v představách přes den nebo snech opět objeví obličej nalezeného oběšence
– strach chodit do míst kde by mohl osaměle růst strom, protože se jí okamžitě v představě objeví obličej nalezeného oběšence
– strach chodit do parku kde došlo k nálezu oběšeného, protože se jí ihned připomene situace nálezu
Cíle:
- naučit se zvládat strach z děsivé představy, která se jí objevuje při usínání večer v pokoji tak, aby i když se objeví byla schopna usínat poté co ulehne
- naučit se zvládat své děsivé představy a sny tak, že pokud se objeví, aby jí natolik nerozrušily, že se pak nemůže soustředit na nic jiného a nebo neusne
- naučit se zvládat strach z míst kde by mohl osaměle růst strom tak, aby na tato místa mohla zase běžně docházet
- naučit se zvládat strach chodit do parku kde došlo k nálezu oběšeného tak, aby jím mohla volně procházet a nebo do něj chodit na školní tělocvik
Terapeutické zhodnocení:
Vzhledem k tomu, že pacientka je motivovaná k léčbě a zbavení se svých problémů, nabídl jsem pacientce individuální psychoterapii a seznámil jí s principy a postupy práce v rámci kognitivně behaviorální terapie.
Stanovení a vymezení konkrétního problému a cíle v individuální psychoterapii:
Definice problému:
Strach z děsivé představy oběšeného muže vede k vyhýbavému nebo únikovému chování
Konkrétně: Když mám jít do tělocviku, který se koná v parku, kde jsme s přítelem našli toho oběšeného, dostanu strach, že bych to tam znovu mohla vidět a nebo, že se mi před očima bude odehrávat ta scéna z jeho nálezem a nebo, že budu vidět ten jeho strašný obličej, tak se profesorce omluvím, že mi není dobře a nebo, že mám menstruaci.
Behaviorální analýza: Popis poslední události
A B C
Máme jít do tělocviku v parku My:Nééé! Ježíš, já to úleva, uvolnění
zase uvidím! (krátkodobé +)
Fy: bušení srdce,
stažený žaludek, strach z odhalení,
E: úzkost a strach (dlouhodobé –)
Ch: omluvím se
Modifikující faktory:
- horší to je po dlouhém, únavném učení večer
- horší to je po stresové události – po hádce s matkou
- horší to je, když spím v přetopeném pokoji – pocity dušení
- horší to je když mám čas a začnu nad tím přemýšlet
+ lepší to je když jdu na různá místa s kamarádkou
+ lepší to je když se můžu před tělocvikem v parku omluvit
+ lepší to je když jsem unavená nějakou fyzickou činností a hned po ulehnutí usnu
Funkční analýza:
Děsivé vzpomínky na nález oběšeného muže a nebo představy obličeje, zejména vypoulených očí, tohoto oběšeného muže vyvolávají strach a úzkost, pocity bezmoci či smutku a někdy vedou k znovuprožívání traumatu, což vede k tomu, že se vyhýbá chodit na tělocvik do parku, na místa kde by mohl růst osamělý strom, bojí se usínat a nebo se v noci často probouzí po děsivém snu. Vyhnutím pocítí krátkodobou úlevu, ale posléze se dostaví strach, že se ukáže, že její výmluvy se nazakládají na pravdě, což vede k napětí a sebeobviňování, čímž se opět zvyšuje napětí, a tím se její negativní přesvědčení a negativní sebehodnocení ještě posilují.. Přecitlivělost a napětí u ní vedou k automatickému zaměření pozornosti na záporné události, což jí brání uvolnění a odstupu. Vyhýbavé chování vede k tomu, že si nemůže vyzkoušet, že její interpretace neplatí.
Obavy, aby se situace neopakovala udržují vysokou ostražitost během většiny dne a zvyšují míru napětí provázenou sebeobviňování, studu a smutku.
Definice cíle:
Naučit se zvládat svůj strach z děsivých představ a vzpomínek na nález oběšeného muže tak, abych obnovila přirozený pocit kontroly nad sebou a minimalizovat silný vliv zážitků na mé současné prožívání.
Konkrétně: „ Během terapie se chci naučit zvládat svůj strach z děsivých představ a vzpomínek tak, abych byla schopná normálně usínat, nebát se chodit na místa, kde rostou osamělé stromy a nebát se chodit do parku, kde míváme tělocvik.
Terapeutický plán:
- individuální psychoterapie bude probíhat v průběhu cca 15-20 sezení
- frekvence setkání: 1x týdně, úterý, v čase 16-17,00 hod.
- získávání pocitu bezpečí
- expozice traumatickým vzpomínkám při vzpomínání na podrobnosti traumatické události a akceptace ztrát s ní spojených (opakovaným vyprávěním se stále většími detaily a podrobnostmi)
- expozice ve fantazii (imaginaci)
- expozice v písemném a výtvarmém projevu
- expozice filmu s podobným tématem ( „Pelíšky – úvodní příp.závěrečná scéna“)
- expozice situacím, kterým se pacientka vyhýbá
- obnovení normálního života
Průběh terapie:
S klientkou jsme se sešli na 16 sezeních. Sezení probíhala vždy v úterý v době od 16,00 hod. do 17,00 hod., při sezení pacientka dostávala pravidelně domácí úkoly, které jsem na příštím sezení kontroloval a společně s pacientkou vyhodnocoval. V terapiích jsem se zaměřil na vytvoření bezpečného, citlivého a podpůrného prostředí. Snažil jsem se o uklidnění vystrašených a předrážděných pacientčiných emočních center do takové míry, aby bylo možné se učit novým dovednostem. Již ujištění pacientky, že se jedná o PTSD pomohlo ve zmírnění intenzity příznaků.
Hlavní fází léčby bylo vzpomínání na podrobnosti traumatické události a expozice.
Pacientka mi postupně a opakovaně rekonstruovala celý příběh traumatické události. Postupně, jak mi líčila další a další hrozivé detaily traumatu, se vzpomínky začínaly transformovat a propojovat s klidem a bezpečím situace ve kterém k rozpomínání docházelo, čímž ztrácely svůj silný emoční náboj.
Smyslem tohoto vyprávění bylo převést traumatické vzpomínky do slov. Pacienta mi musela nejen přesně popisovat co viděla, slyšela a cítila, ale i také své reakce na to všechno- svou hrůzu, odpor, bezmoc, nevolnost a smutek.
Za domácí úkol dostala pacientka písemnou a výtvarnou expozici, kdy zadání znělo: “ popsat co nejvíce detailů traumatické události, svoje myšlenky a emoce během ní“. Při psaní, čtení, ale i kreslení docházelo k silnému citovému odreagování (abreakci).
Důležitým faktorem bylo i to, že pacientka dostala informaci, že vzpomínka na traumatickou událost však nikdy úplně neutrální nebude.
Dalším domácím úkolem, který pacientka dostala, bylo zachycování (zapisování) negativních, intruzivních myšlenek, které se automaticky dostavovaly a jejich následné zpochybňování. Prvním krokem bylo zachycení těchto myšlenek a uvědomění si, jakým zůsobem ovlivňují to, jak se cítí, jak se mění její nálada.
Dále měla pacientka za domácí úkol zachytit spouštěče a flashbacky a v sezení jsme společně provedli jejich kategorizaci. Pro následnou práci se spouštěči,flashbacky a problémy s usínáním, děsivými sny, jsme se věnovali v sezeních uzemňovací technikám-kontrolovanému dýchání a nácviku relaxace.
Vzhledem k tomu, že pacientka měla problémy s usínáním a nebo děsivými sny, věnovali jsme se i „spánkové hygieně“, kdy pacientka si měla stanovit pevný čas uléhání do postele a vstávání, spát v klidné, tmavé, dobře větrané a spíše chladnější místnosti, nepospávat přes den, neučit se dlouho do noci a zvládat děsivé sny tím, že si je zapíše a uklidnit se pomocí pomalého, kontrolovaného dýchání a relaxace a pak znovu zkusit usnout.
Pro odstranění vyhýbavého a zabezpečovacího chování jsme pomalu spěli k jediné cestě, a to postupné expozici (vystavení se) situacím, kterých se obávala. Prvním úkolem bylo zmapování vyhýbavého a zabezpečovacího chování, kdy pacientka si doma měla vytvořit seznam obávaných situací se sestavením do hierarchie podle obtížnosti.
Vzhledem k tomu, že v jednotlivých sezeních, kdy jsme probírali převyprávění příběhu, intruzivní vzpomínky, flasbacky a při plnění domácích úkolů, byla pacientka vystavována silným emocím, čímž se snižovala síla jejich náboje a docházelo postupně k odstraňování vyhýbavým a zabezpečovácím chování, zbývala nakonec jen expozice v parku, přímo na místě kde došlo k traumatické události.
Vytvořili jsme si plán, kdy jsme si pro expozici vyčlenili dostatek času, sestavili škálu úzkosti se stupnicí od 1-10, kdy 1 nebyla žádná úzkost, 10 byla největší úzkost a procvičili kontrolované dýchání, kterým měla pacientka zvládat stále zvyšující se míru úzkosti. Vlastní expozice probíhala v samotném parku, kdy jsme k místu nálezu oběšeného postupně přicházeli asi ze vzdálenosti 1km. Při pomalé chůzi mi vždycky pac. dávala pokyny k zastavení, pokud úzkost dosáhla hranice její únosnosti. Při zastávkách prováděla kontrolované dýchání do té doby, dokud úzkost neklesla zase na míru, kdy byla schopna pokračovat dále v chůzi. Takto jsme postupovali až na místo nálezu, kde jsme se zdrželi cca 30min., dokud úzkost nepoklesla na škále z 9,5 bodu až na 3 body, kdy postupné klesání úzkosti pacientka prokládala kontrolovaným dýcháním. Poté jsme z místa pomalu odešli. Během týdne měla pacientka za domácí úkol několikrát dojít sama na místo nálezu, z místa neutéct, zaznamenávat si svou míru úzkosti, na místě vydržet 10 min. a poté pomalu, kontrolovaně odejít.
Měření v úvodním sezení:
Škála: Nakolik mě problém omezuje, narušuje můj život?
0 2 4 6 8
neomezuje trochu dost silně velmi silně
mě omezuje mě omezuje mě omezuje mě omezuje
Měřítko intenzity úzkosti:
0 3 5 7 9 10
úplná běžné napětí výrazné panika extrémní
relaxace napětí napětí panika
z Sheehanovy škály:
Ovlivňují vaše nynější potíže váš společenský život a volnočasové aktivity
0 1 2 3 4 5 6 7 8_ 9 10
Vůbec trochu středně značně velmi
neovlivňují ovlivňují ovlivňují ovlivňují vážně
ovlivňují
Nakolik dosahuje cíle?
0 2 4 6 7 8
plný úspěch 75%úspěch 50%úspěch 25%úspěch 15% žádný úspěch
Měření ve střední fázi terapie:
Škála: Nakolik mě problém omezuje, narušuje můj život?
0 2 4 6 8
neomezuje trochu dost silně velmi silně
mě omezuje mě omezuje mě omezuje mě omezuje
Měřítko intenzity úzkosti:
0 3 5 6 7 9 10
úplná běžné napětí výrazné panika extrémní
relaxace napětí napětí panika
z Sheehanovy škály:
Ovlivňují vaše nynější potíže váš společenský život a volnočasové aktivity
0 1 2 3 4 5 6 7_ 8_ 9 10
Vůbec trochu středně značně velmi
neovlivňují ovlivňují ovlivňují ovlivňují vážně
ovlivňují
Nakolik dosahuje cíle?
0 2 4 6 7 8
plný úspěch 75%úspěch 50%úspěch 25%úspěch 15% žádný úspěch
Měření na konci terapie:
Škála: Nakolik mě problém omezuje, narušuje můj život?
0 2 4 6 8
neomezuje trochu dost silně velmi silně
mě omezuje mě omezuje mě omezuje mě omezuje
Měřítko intenzity úzkosti:
0 3 5 6 7 9 10
úplná běžné napětí výrazné panika extrémní
relaxace napětí napětí panika
z Sheehanovy škály:
Ovlivňují vaše nynější potíže váš společenský život a volnočasové aktivity
0 1 2 3 4 5 6 7_ 8_ 9 10
Vůbec trochu středně značně velmi
neovlivňují ovlivňují ovlivňují ovlivňují vážně
ovlivňují
Nakolik dosahuje cíle?
0 2 4 6 7 8
plný úspěch 75%úspěch 50%úspěch 25%úspěch 15% žádný úspěch